این پرسشنامه شامل ۳۰ سوال بوده و با هدف تاثیر آموزش مهارتهای اجتماعی با استفاده از داستان درکاهش اختلالات رفتاری دانشآموزان دختر عقبمانده ذهنی آموزش پذیر سنین ۱۹-۱۳ سال طراحی شده است.